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Il suffit de rédiger une lettre sur papier libre dans laquelle le titulaire de l'autorité parentale donne son autorisation. La lettre doit notamment mentionner les nom, prénom et adresse du titulaire de l'autorité parentale ainsi que sa signature.
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Le modèle d'autorisation parentale qui suit peut servir d'exemple pour rédiger votre courrier. Il s'agit d'un modèle type qui peut être librement adapté :
Nom Prénom expéditeur
N° Rue
CP Ville
Nom Prénom destinataire
N° Rue
CP Ville
Objet : autorisation parentale pour (préciser)
Je soussigné (préciser prénom, nom), demeurant (préciser), (père, mère, tuteur, tutrice, etc.) de l'enfant (préciser prénom, nom) né le (date) à (préciser), et disposant du plein exercice de l'autorité parentale sur cet enfant, autorise ce dernier à (préciser la nature de l'autorisation : se rendre à... en compagnie de, séjourner à... accompagné de...). Cette autorisation est valable pour une durée de (X) à compter du (date).
Fait à (ville), le (date) Signature
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